Texter...

Om moderna metoder

Fria associationer och dynamisk hypnos

Gåvor i trance

Efter en regntung sommar

Om känsloutlevelse i psykoterapi – vad är det som hjälper?

Om aktuell marknadsföring av psykoterapi

Om sambandet Känsla – Tanke

Om moderna metoder

I dessa tider när allting plötsligt kallas kognitivt har en akademisk språkförändring inträffat. Jag läser häftet från min bokklubb för psykologisk litteratur. Jag ser att här finns böcker som täcker en mängd olika psykologiska ämnesområden såsom känsla, tanke, beteende, andlighet, helhet, existens, kris och relation. Men ingresserna ger intrycket att de flesta psykoterapeutiska teorier och metoder sorterar under inriktningen KBT. Och samtidigt har jag blivit varse en ogrundad men vanlig uppfattning hos läkare som rekommenderar sina patienter att söka upp en KBT-terapeut; nämligen att psykoanalytiskt orienterad terapi enkom handlar om drifter och tidiga orsaker till aktuella problem, i samtal ledda av en tråkig passiv terapeut med ett perverst intresse för patienternas eländiga barndom.

Ändå ser vi, som har några år på nacken, att det finns så mycket som förenar oss som arbetar med psykologiska behandlingsmetoder. Med livets skola får vi öppnare ögon och en djupare känsla för existentiellt lidande och glädje, samt att dåtid, nutid och framtid hänger ihop. Vi vet alla, oavsett inriktning, att en djup känsla av Själv, att ha en betydelse i detta som är livet, att få finnas i sammanhang där man gör skillnad, är grunden och målet för all psykoterapeutisk verksamhet oavsett språkdräkt och marknadsföringens etiketter.

Vi som även arbetar med klinisk hypnos förenas i vårt gemensamma intresse för ”state of mind”.

Vi får ofta frågan: Vad är hypnos? Mitt standardsvar är ungefär: ”I mitt yrke är hypnos en metod och ett tillstånd. Jag använder patientanpassade metoder för att guida patienten in i ett tillstånd som aktiverar det som är i fokus för terapin – bortträngt material, resurser för helande, problemlösning, avspänd ångestlindring och närvaro i nuet, etc. För en medicinare kan målet vara att hitta patientens förmåga till smärtlindring eller riktade imaginationer för läkning. Tillståndet hypnos kan uppnås med systematiska tekniker men uppstår också helt spontant i psykoterapi, i synnerhet när relationen är djupt förtrolig. Då är det en tillgång att vara hypnoskompetent av flera skäl: Vi är bekväma med tystnad och med trance-tillståndets tidsdistortion. Vi vet att välja våra ord med omsorg, så att vi inte bryter trancen. Vi förstår skillnaden mellan samtalets form i vaket respektive i trance-tillstånd.

”Fungerar hypnos på alla?” är också en vanlig fråga och ni hör ju hur influerad den frågan är av scenhypnosens och serieteckningarnas myter. Hypnos fungerar, förutsatt att klienten känner sig trygg med terapeuten och patienten är motiverad att utforska respektive påverka sig själv, med terapeuten närvarande. Och detta leder mig in på nästa fråga, som sällan ställs av patienterna, men är desto mer aktuell nu med evidensbegreppets popularitet hos remitterande och beslutande människor med makt.

Frågan jag syftar på är viktigare än resultatstudier, i synnerhet när vår egen kunskapsutveckling är i fokus.

Vad är verksamt i psykoterapi?

Svaret är trefaldigt: Den terapeutiska relationen, patientens motivation och resurser samt terapeutens personlighet och professionella erfarenhet. Terapeutens personlighet spelar alltså roll!

I varje psykoterapeututbildning där jag varit utbildningsansvarig har jag låtit eleverna skriva ner sitt personliga svar på frågan Vad är en bra psykoterapeut?

Knappast någon har skrivit orden kunskap eller inriktning. Däremot har alla beskrivit personlighetsdrag och förhållningssätt som de uppfattat som värdefulla för att de ska känna förtroende.

En professionellt intressant följdfråga är då: Hur inger man förtroende? Finns det tekniker för det?

Jag får följande kanske provocerande tanke: Den som vill lära sig tekniker för att inge förtroende bör tänka sig för innan han ger sig in i psykoterapeutyrket! Och varför skulle den tanken vara provocerande? Därför att nybörjare i vår branch är påverkbara. I början av vår karriär slukar vi litteratur och föreläsningar om mirakelmetoder, vi vill lyckas, vi lusläser litteratur som beskriver ”Hur man gör”. Det är då viktigt att läsa alla möjliga, inbördes motstridiga exempel på hur man kan göra; läsa dem som just exempel och sedan ta ställning till frågor som: Hur känns det för mig att göra så? Vad förmedlar jag till min patient? Om jag är i patientens skor och får detta bemötande – vad känner och tänker jag då?

Som av en slump och den sorts tillfällighet som på engelska kallas ”serendipity” fick jag tillbaka en för länge sedan utlånad bok, författad av psykoterapeuten Michael Franz Basch: Doing Psychotherapy. Jag blev nyfiken på hur jag uppfattar innehållet nu, trettio år efter mitt första studium av boken. Jag imponeras av författarens förmåga (och val) att inte konfrontera provokationerna från en aggressivt kritisk patient med typiskt borderline-beteende. I stället tolkar han de behov han anar att patienten förmedlar under sina verbala angrepp. Så småningom visar patienten sitt förtroende, men först efter ett avsevärt antal nedvärderande missnöjesyttringar från patientens sida, samtliga bemötta med terapeutens försök att förstå det som psykodynamiker kallar ”undertexten”. I andra exempel upplever jag att terapeuten missar möjligheter att tolka, fördjupa och föra patienten mot vad som är terapeutiskt meningsfullt, m.a.o. så är det fria infallets metod ibland alltför fritt, så att motståndet mot de väsentliga frågorna får mer plats än befogat. Jag tror att hypnoskompetensen gett mig förmåga att effektivisera terapins fokus, så att jag inte behöver invänta samtalsterapins långa omvägar.

Åter till frågan om relationens betydelse för psykoterapins effekt. Ett speciellt intressant citat ur boken är:

Terms like ”therapeutic alliance”, ”working alliance” or ”therapeutic contract” have often come to imply a mutuality of goals between patient and therapist that it is unrealistic to anticipate and that should not be expected as the basis for treatment.

Och på sidan 75 skriver Basch:

I believe that the therapist is mistaken if he makes his primary goal the establishment of rapport.

Terapeutens primära mål är inte att etablera Rapport?

(Rapport är ett gammalt begrepp för tilltro till terapeuten)

Tänkvärt. Och jag instämmer, därför att många patienter är livrädda för den närhet och det beroende som uppstår av att bli sedd av någon vars hjälp man behöver. Att förvänta sig tecken på förtroende innan man fått utstå svåra testningar från patientens sida, kan vara orimligt. Rädslan att bli sårad och besviken är central i den ovan exemplifierade patientens problematik. Många patienter kan bara förmedla detta centrala tillitsproblem genom att visa sig kritiska, icke behövande och avfärdande. Om vi ska kunna arbeta med såväl bredd som djup, behöver vi kunna hjälpa, inte bara de patienter som bara behöver lotsas genom en krisbearbetning, för att åter landa i den tillräckligt väl fungerande personlighet de var innan sin aktuella kris. I sådana kristerapier använder jag många lösningsfokuserade interventioner tillsammans med ett utforskande klientcentrerat lyssnande. De patienter som behöver bemötas enligt de psykodynamiska principer som Basch avser i ovanstående citat, är patienter som saknat självkänsla under större delen av sitt liv och som utvecklat starka försvar, som saknar kongruens mellan inre verklighet och yttre beteende, och som dessutom saknar den självkänsla som krävs för fungerande relationer i arbete och privat.

Som heltids privatpraktiserande psykoterapeut finner jag det skönt att patienterna är så olika i sina behov. De flesta som kommer till mig kan tillgodogöra sig en korttidsterapi där jag är tämligen aktiv. Deras problem går att hantera med här-och-nu-orienterade samtal och hypnos – ibland. Andra behöver bli sedda som de barn de innerst inne är, men är samtidigt skräckslagna för att bli just – sedda.

Susanna Carolusson

Fria associationer och dynamisk hypnos

Av Susanna Carolusson

Jag läste med stort intresse Bengt Holmgrens artikel ”Fria Associationer” i INSIKTEN 3/06. Det var som att läsa en meta-teori om hur hypnos används i psykodynamisk psykoterapi. Det kan förefalla paradoxalt att jag skriver så, emedan Bengt Holmgren skriver att Freud ”lämnade suggestionen och hypnosen bakom sig” när han uppmärksammade den fria associationen. Men vad många psykoanalytiker underlåtit att intressera sig för, är hur Freuds kolleger kunde fortsätta att använda hypnos och integrera den metoden med Freuds vidare upptäckter, alltså utan att lämna hypnosen bakom sig. Exempel på Freuds analytiskt arbetande kolleger som fortsatte att använda och utveckla hypnos: Pierre Janet, Hyppolyte Bernheim och Ambroise Liebeault var samtida med Freud. På 40- och 50-talen hade vi i USA hypnosutövande psykoanalytiker såsom Prince, LeCron, Chertok, Gill, Brenman, Rosen, Alexander, Wolberg, Watkins, Horowitz, Gardner, Hurt och Erica Fromm. I Europa har Jung, Schultz och Leuner använt metoder där det förändrade medvetandetillståndet utnyttjats i syfte att underlätta emotionellt laddade associationslänkar, på ett sätt som är integrerat i modern hypnosterapi.

Anledningen till att jag skriver detta inlägg är att jag i egenskap av klinisk hypnospsykoterapeut vill bemöta några vanliga fördomar mot hypnos bland psykoanalytiker, utan att fördenskull påstå att Holmgren tillhör dessa.
Föreställningen att Freud lämnade hypnos och suggestion uttalas ofta i ett svep och utan någon närmare analys av vad suggestion egentligen är. Inte heller fäster man vikt vid att Freud kanske bytte ut ett auktoritärt sätt att använda hypnos mot ett mer respektfullt sätt. Att han lämnade ordet hypnos kanske helt enkelt berodde på fåfänga? Att skapa nya begrepp för gamla välkända, men något modifierade metoder är vanligt, om man vill sätta sitt namn i historieboken. Det ser vi många exempel på även idag.

Om suggestioner

Jag skulle gärna instämma i att Freud lämnade suggestionen bakom sig, om man med suggestion menar oetisk och/eller otillbörlig påverkan. Suggestion betyder enligt ordboken ”påverkan” . Det engelska ordet översätts enligt samma ordbok som ”förslag, antydan”, vilket ligger betydligt närmare hypnospraktiken. Jag vill definiera hypnotisk suggestion, rätt använd, som ”en antydan om något (till exempel erfarenhet, känsla, behov, försvar eller resurs) hos patienten som påverkar densamme i riktning mot en personlig utveckling eller insikt inom ramen för terapins mål”. Terapeuten ser detta något innan patienten förmår att se det, och terapeuten väljer tid, stämning, och sammanhang för att hjälpa patienten använda den potential hon inte trodde sig ha. Om suggestion definieras på detta sätt kan nog de flesta psykodynamiska terapeuter instämma i att de implicit eller explicit ger suggestioner.

Ett exempel på suggestion som jag menar att psykodynamiska psykoterapeuter förmedlar är att terapins förhållningssätt och metoder kan förväntas bidra till att göra patienten mer medveten, insiktsfull och fri, om än inte direkt, så på sikt. Kanske den viktigaste suggestionen är att patienten har en dold källa av kunskap om sig själv, som är intressant och värdefull. Suggestionerna förmedlas ofta implicit, genom den typ av frågor som ställs, hur svaren bemöts och hur terapeuten uppför sig.

Att tro att man som psykoanalytiker eller psykoterapeut inte ger suggestioner, är att underskatta den påverkansgrad man får i kraft av sin yrkesroll, sin kunskap och sin kompetens. Varje ord och varje tystnad, varje suck och varje ansiktsuttryck är en antydan som påverkar, som patienten tar in och tillskriver en mening.

Hypnosterapeuten hjälper avsiktligt patienten att komma in i ett medvetandetillstånd som öppnar för förändring. Hypnosterapeuten måste därför vara särskilt medveten om hur och att han/hon påverkar den terapeutiska processen, och att trancetillståndet måste behandlas med stor varsamhet och urskiljning. Om en hypnosterapeut ska lyckas hjälpa, måste de suggestioner som förmedlas grunda sig i en genuin respekt för patienten, fritt från egna begär, ödmjukt och mottagligt för den ovisshet som krävs i ett genuint, gemensamt utforskande. Precis som psykoanalytikerna alltid hävdat, vill jag betona att också hypnosterapeuten ska eftersträva såväl medvetenhet om sina egna värderingar och sin människosyn, som insikt om motöverföringar, samt reflektera kring essensen i mänskligt växande och, inte minst, kring vilka suggestioner man förmedlar och varför.

”Genom att just eka, lämna tillbaka ett suggestivt ord, så kan analytikern öppna för nya associationsbanor”, skriver B. Holmgren.
Detta är exakt vad som sker i psykodynamiskt inriktad hypnos, där man använder patientens egna ord, men upprepar dem på ett bekräftande sätt med ett tonfall eller en utvidgning av perspektivet, ett fördjupande mot insikt eller något annat som patienten behöver för att komma vidare.

State of mind

Kanske är den viktigaste skillnaden mellan en psykodynamisk samtalsterapeut och en hypnosterapeut att den senare har lärt sig att avsiktligt uppmärksamma eller införa samt använda ett mentalt tillstånd (state of mind) som ger förbättrad tillgång till minnen, erfarenheter och känslor. Vi kallar det trance eller hypnos. Hypnos är ett medvetandetillstånd som kan beskrivas som drömskt, öppet för nya perspektiv samt gynnsamt för inlärning och utveckling. Jag tror att den som är bekant med det psykoanalytiska begreppet "reverie" kan känna igen detta mentala tillstånd. I kognitiva terapier eftersträvar man förmodligen ett liknande tillstånd i de metoder som kallas mindfulness och medveten närvaro. Hypnosterapeuten psykologen E Rossi har gjort en ypperlig sammanställning av neurologisk forskning där han diskuterar rimligheten av att psykoterapeutiska resultat kan förklaras ur ett neurobiologiskt perspektiv och att terapeutisk bearbetning, läkning, rehabilitering och utveckling är beroende av mentala tillstånd. (Rossi, 2007). Att medvetet uppmärksamma, införa och använda det läkande tillståndet är kännetecknande för just hypnoskompetenta behandlare. Vi använder, i samarbete med patienten, metoder som leder till det tillståndet. Det är emellertid viktigt för patientens integritet, att han/hon är informerad att han/hon kan vara i eller avbryta tillståndet när som helst. kan man då oavsiktligt arbeta "hypnotiskt"? Svar ja. Jag har uppfattningen att många psykoanalytiker utan hypnosutbildning intuitivt känner in hur de ska guida patienten till detta tillstånd, men utan att det är uttalat att så sker. Jag menar att erfarna, inkännande psykoterapeuter utan hypnosutbildning använder trance-inducerande metoder som en omedveten, implicit kommunikationskompetens. Det sker då genom terapeutens kroppshållning, ögonkontakt, andning, röst och ordval.

Konceptuellt och teoretiskt kanske skillnaden handlar om vilken vikt man tillskriver detta tillstånd och hur man benämner det; hypnos, trance, medveten närvaro, fokusering, reverie, hypnagogt tillstånd, något annat eller kanske inte alls.
Vi som är hypnosutbildade har skolats i ett sammanhang där man valt att behålla begreppet hypnos. Vi skräddarsyr suggestionerna så att patienten kan uppleva tillståndet som avspänt, behagligt och relativt ångestfritt. Att utforska ångest i detta tillstånd, det vill säga utan den ångest som vidmakthållit bortträngning, förnekande eller dissociation, är ett viktigt arbetssätt i modern, dynamisk hypnos. Även motstånd kan analyseras med hjälp av trancetillståndet, eftersom vår kliniska erfarenhet visar att patienten lättare kommer i kontakt med motståndets och försvarens orsaker och funktion i detta tillstånd.

Att sänka ångestnivån är en nödvändig aspekt av all explorativ psykoterapi, inklusive psykoanalys. I slutet av artikeln skriver Holmgren att Bollas menade att målet för psykoanalys kan beskrivas som ”Att vara ytterst uppriktig och att inte hålla tillbaka någon tanke även om den är obehaglig …” Jag förstår Bollas så, att patienten ska få hjälp att uppleva eventuellt obehag, utan den ångest som aktiverar undvikande- och flyktmekanismer.
Psykoanalytiskt orienterade psykoterapeuter gör detta med olika medel: sin lugna hållning, sin förmåga att ana och sätta ord på patientens rädslor, kroppsspråk, andning, tonfall och, som Holmgren skriver: den egna omedvetna förmågan att snappa upp vad som rör sig i patientens omedvetna.
Jag har gång på gång erfarit hur just denna förmåga, att få associationer som fångat upp något ur patientens inre omedvetna värld, stärks av det trancetillstånd som terapeuten själv går in i. En djärv gissning är att Freud, som var tränad i hypnos, hade lätt för att hamna i trance, men eftersom han ansåg sig ha lämnat hypnosen, så valde han i stället att kalla tillståndet för ”jämnt svävande uppmärksamhet”.

Holmgren skriver om Bollas iakttagelse att patienter ställer frågor till sig själv.
Jag har erfarit att patienter i trance har mycket lättare att ställa frågor till sig själva än i det vardagsvakna tillståndet och att trancetillståndet underlättar för patienten att hitta svaren.
Hypnos är således ett sätt att hjälpa patienten in i ett tillstånd där patientens egen fråga till sig själv fördjupas så, att ”det omedvetna” uppmanas ge patienten associationer som kan leda till en större klarhet i frågan. Denna suggestion till att betrakta det omedvetna som en klok inre autonom instans har det goda med sig att det underlättar fri association, utan ansträngning och utan medvetna försök att hitta rätt svar.

Tolkning och överföring

Eftersom betydelsen av att tolka överföringar ofta framhävs i psykodynamikers kritik mot hypnos, i föreställningen att hypnosterapeuter negligerar detta, vill jag passa på att informera om att så inte är fallet i psykodynamisk hypnos. Det är av yttersta vikt att hypnosterapeuter kan identifiera överföringsfenomen, hantera dem och i rätt läge tolka dem. Detta görs inte under trance, utan i samtalet före eller efter själva hypnosarbetet. I samma stund som negativa överföringar hindrar patienten från att använda hypnosterapeuten som den trygghetshållande skyddande person som detta tillstånd kräver (speciellt i dynamisk hypnos), så går terapin över i en överföringsbearbetande fas, och det sker i en normalt vaken samtalsform.

Tillitsbrister

Holmgren avslutar sin artikel med att patienten i inledningen av en psykoanalys förväntas kunna det som han/hon ska lära sig; nämligen att associera fritt.
Återigen finner jag en viktig likhet mellan fritt associerande och hypnos. De klienter som inte kan associera fritt kan inte heller befinna sig i hypnosens vara-tillstånd, utan att detta väcker ångest. Fritt associerande i psykoanalys och hypnos i psykoterapi möter särskilt motstånd hos patienter med tillitsbrist, i synnerhet de som stämmer in på kriterierna för en borderline-diagnos. Vi stöter på samma utmanande inledningsprocesser, innan hypnosarbetet respektive det fria associerandet tillåts komma fram i sin egen autonoma läkande process. Det kan ta många år att lyhört hjälpa patienten att lita på oss, upptäcka och medvetandegöra samt förstå tillitsbristernas rötter, ge patienten utrymme att testa vår pålitlighet, samt locka patienten in i det avspända tillstånd som krävs för fria associationer eller de spontana uttrycksformer som vi lockar fram i psykodynamisk hypnos.

Susanna Carolusson

Gåvor i trance

Jag ansvarade en gång för en gruppövning, som leddes av en silversmed (Fernando Fabris), vars moster är shaman i Peru. Själv har han studerat psykologi i Lima och senare sufism, yoga och meditation. Han skapade en ceremoni, med ganska enkla, icke särskilt mystiska övningar. Han hade förberett vackert med värmeljus i mitten, en mandala med bergkristaller och granitstenar samt gränslinjer i röd och svart sand. Efter att ha guidat oss in i trance uppmanades vi att ställa en fritt vald existentiell fråga. Jag undrade just inte över något särskilt, så jag bad istället om hjälp att formulera en fråga och de ord som kom till mig var:

mamma, pappa, lillebror,
mormor, Tore - utan skor,
Tobias och Mårten - gåvor från Gud,
vad har jag mer att lära?

Svaret som kom blev:

"Döden finns inte"
Jag tänkte: Evigt liv?
Svar: "Ja"
Jag tänkte: men att leva, och leva och leva utan slut, vad jobbigt!
Svar: "Tiden finns inte heller"

Aha, det förklarar ju saken! ;-). Jag bestämde mig för att inte ens försöka greppa det, bara acceptera att jag fått detta svar och låta det finnas med mig på sitt eget sätt.
Jag tömde mig på tankar och öppnade mig för svar på frågor jag inte ens formulerade, i varje övning. Nästa svar på min icke ställda fråga blev:

"Underskatta inte inflytandet från din kärlek."

I sista och tredje övningen tecknade jag en cirkel med en yin och yang-linje i mitten. Till vänster om mittlinjen: en nebulosafigur och två stjärnor, till höger i mittlinjen: en gulgrön orm.
Orden som kom till mig var:

Jag i världsalltet
upptagen av allt
lek, kärlek,
arbete, vård
plikter
Vad ska jag fokusera särskilt på?
Fel fråga!
Kontakt med magen, alltid magen, alltid.

Efter en regntung sommar

My summer has been enriching. But I can’t honestly say, although I feel expected to, that I feel satisfied and now eagerly looks forward to start working and taking the rudder of SSCH matters again. No, I wish I had more time for gardening, swimming, jogging, walking, organising and cleaning closets and cupboards, washing and ironing the clothes I never get the time to iron during winter season.

And please don’t tell me to cope with the approaching dark season by reframing thoughts like: “isn’t it cosy to lit candles, plan the christmas, huddle in front of the fireplace, put on the lambswool slippers…” I know I will struggle to alert with my deeply resting morning stiff body, forcing it out of bed before it wants to, it never wants to, unless I induce a less dreamy state of mind, by music, coffee or movements. Later in the day I will struggle against fatigue due to the darkness and the workload.

And, having admitted this depressing negative mind set of mine, I also remember that I will experience intense devotion to therapy hours, lectures, counselling, encounters with my family and with colleagues. And I will have hilarious peak experiences at my lunchtime jogging or gym session. I will go to bed early and enjoy giving in to the winter fatigue, feeling all my body lying down, sinking into the mattress, and then I hear my cat jump up into my bed, tiptoeing on my body from my calves up to my shoulders and then she tramps around on me where she chooses to lie down for the night. It may be on my back or on my stomach, depending on posture that night. Then I really enjoy merging into the dream state.

I recently dreamt that I had a house with a small garden (which I have, but this looked more Scottish), and was about leaving it for a trip. In my garden there were lots of young lions, lots of sheep and a few cats. They looked like thriving well there, although the garden was too tight for that crowd pushing each other. I said to someone, probably to my husband, when we were leaving, by car: ”I have to stop looking after all of them. I don’t have room for them.” Then one lamb persistently followed the car, and I was so charmed by its strong will, so I chose to let it join us in the car.

Well, it is obvious to me that the lamb is my one year old grandson, who I had staying with us for two days recently. He charmed me so much, I couldn’t do anything but playing with him, walking around with him, letting him come into my bed in the early morning and so on.

Without giving you any more details of my current preoccupations, except for what I already just revealed, I believe that the dream confirms my introductory remarks that I can’t get enough of vacation! When I woke up and recapitulated the dream, I realised that lions and sheep usually don’t go well together, given they shall both survive. But in my dream they were calm and tolerant to each other. And they mingled.

Isn’t that a predicament for most of us in clinical professions? As psychotherapists we help others to come to terms with conflicting feelings and interests. We help them cope with anger and revenge, and we search for strategies to turn destructive forces into constructive ways of expressing them. And – we may feel that our presence is needed until they have internalised the new constructs as part of their own coping capacities. Until then we offer our presence, our calm, our faith and/or conviction.

Conclusion: As long as I have the privilege and the skill to help lions, sheep and cats to cope, paired with a good enough conscience regarding my existential choices, I will also have a capacity to be enriched by leisure time, nature and the healing sensory stimulation of the Swedish summer.

Om känsloutlevelse i psykoterapi – vad är det som hjälper?

Effekten av starka känsloutlevelser i psykoterapi har länge varit ett ämne för debatt. Är det verkligen terapeutiskt och i så fall hur? Psykoanalytiker använde tidigt begreppet katharsis och den psykologiska förståelsen av dess terapeutiska effekt byggde då på en intrapsykisk modell, innebärande att nedtryckta känslor fick släppas ut, så att det inre renades från ångesten. Detta insåg även Casriel, Janov, Lowen, m.fl. 70-talister, som uppmuntrade patienterna att skrika och ha sig.

Så har vi då tvivlarna och kritikerna, som ur ett neuropsykologiskt perspektiv menar att den djupa ångest som har sitt lokus främst i amygdala - om den uppmanas komma till uttryck, så aktiveras amygdala-kretsar ånyo, och ångestloopen aktiveras, repeteras och förstärks! Det låter inte bra. Det skall vi undvika. Men den teorin isolerar psyket och är ju en tillbakagång till Freuds intrapsykiska perspektiv! Teorin utelämnar sammanhangets betydelse för hjärnans aktiviteter. Så vad göra? Jo, ta in sammanhanget och relationen, så blir det hela begripligt! Då går det att förstå hur och varför amygdalakretsen kan "mjukas upp", samt få hjälp av verbalt stödda, högre strukturer i andra delar av hjärnan och inte minst prefrontala områden i höger hjärnhalva där empatin tas in och aktiverar förmåga att härda ut, vara i relationen, och uppleva hållandets betydelse. Neuropsykologin är kanske i en tidig fas av sin utveckling eller så begränsas den av sin egen avgränsning som specialité? Kan neuropsykologin utvecklas på ett sätt som motsvarar psykoanalysens integration av sammanhang, relationer och system? Allt eftersom de intrapsykiska psykoanalytiska teoretiska modellerna har ersatts med och i vissa avseenden kompletterats med interpersonella, objektrelationsteoretiska och intersubjektiva modeller, har relationens betydelse hamnat i fokus för förståelsen av vad som ger terapeutisk effekt. Neuropsykologin har detta arbete framför sig, och ur det perspektivet blir det ännu mer intressant att repetera Ernest och Kathryn Rossis sammanställande texter om genom, state of mind och spegelneuroner i terapeutiska relationer. En mer lättlillgänglig text om spegelneuroner har översatts från tyska till svenska: Bauer, Joachim & Engvén, Mia (2007) Varför jag känner som du känner. Intuitiv kommunikation och hemligheten med spegelneuronerna. Natur & Kultur. Mark Solms & Oliver Turnbull får också ihop de neurologiska och psykoanalytiska perspektiven redan nu, på ett övertygande sätt, i Hjärnan och den inre världen. Natur & Kultur.

Om aktuell marknadsföring av psykoterapi

Nu vill jag diskutera den intressanta frågan om kognitiv terapis intensiva marknadsföring och vad den gör med allmänheten. Eftersom kognitiv psykologi är en självklar grund i min egen utbildning till psykolog, precis som analytisk, motivations- och utvecklingspsykologi, så anser jag det missvisande att begreppet "kognitiv terapi" alltmer kommit att ersätta det bredare begreppet psykoterapi.

Nedanstående korrespondens mellan en bekants bekant och mig, får bli min tankeväckare och kanske provokation. N.N. har gett mig tillåtelse att publicera korrespondensen.

Hej Susanna!
Jag skriver till dig för att jag skulle behöva lite råd. Det är så att jag lider något fruktansvärt av kräkfobi. Har gjort det sedan någon gång på högstadiet, och har trott att jag skulle "växa ifrån" det. Men nu sen man fått barn och det härjar kräksjukor hela tiden, så har det blivit olidligt. Tänker på det hela tiden, och vill knappt lämna Petter på dagis. Nu vill jag knappt att han ska gå på kalas heller den här årstiden. Jag känner att det går så mycket onödig kraft till att oroa sig. Min fobi börjar ta över mitt liv. Så nu undrar jag om du kan tipsa om någon som arbetar med kognitiv terapi ...
/N.N.

Hej
Suck, varför frågar alla efter kognitiv terapi nuförtiden? Det är ju en ung och ny riktning, som inte har bättre resultat än de äldre metoderna, annat än att man visat statistiskt att behandlingen ofta hjälper, om man inte har för långvariga eller komplicerade besvär.
Men det vi alla, som jobbat länge vet, är att terapeutens erfarenhet och förmåga att förstå den enskilda patienten samt patientens upplevelse av att känna sig förstådd, väger tyngre än metoden.
Jag rekommenderar helst terapeuter som jag vet har många metoder i sin kompetens och som har tillräckligt lång erfarenhet för att kunna vara flexibla i sitt arbetssätt.
Om det är så att kräkfobin har ett samband med hur du hade det på högstadiet, eller kanske t.o.m. någon enstaka magsjuka och hur du upplevde den då, så kan man behandla fobin genom att lösa upp de knutar som hänger samman med den tid eller situation då fobin uppkom (som ett försvar mot något).
Och så arbetar de flesta erfarna psykoterapeuter, även de med kognitiv inriktning.
Vänliga hälsningar
Susanna Carolusson

Hej Susanna!
(...) Jag vet inte varför "alla" frågar efter kognitiv terapi. För min del spelar det absolut ingen roll vilken sorts terapi eller behandling det kan tänkas bli, bara jag blir fri (helst) från min fobi. Anledningen att jag frågade efter just det, var att jag läst att den metoden skulle fungera bäst...
Mvh
/N.N.

Begreppet "kognitiv" har blivit ett mode-begrepp långt bortom vad våra erfarna KBT/KT-utbildade medlemmar någonsin önskat sig. Jag ger nu några exempel på begreppets spridning, ibland bortom dess korrekta betydelse.

Jag är med min son hos en arbetsterapeut, som skall presentera sig och sitt arbete för oss. Hon säger: "Jag kan utreda vilka hjälpmedel du behöver. Kognitiva verktyg."
Tobias: "kog-ni-tifa???"
Jag säger: "Du får förklara begreppet "kognitiv" för Tobias.
Arbetsterapeuten: "De som kommer hit har olika problem och svårigheter av kognitiv art, det betyder att de kanske inte kan använda sin arm, det kan bero på någon skada i huvudet eller en muskelskada i armen..."

Jag föreläser på en kurs. De har informerats av kursansvarig att jag är expert på hypnos. Jag skriver SFKH på tavlan, säger "Svenska Föreningen för – ja, vad gissar ni?" Någon svarar "kognitiv hypnos?".

En klient ringer och vill boka tid. "Min läkare sade att du ska behandla mig med KBT...Jaså - är du psykolog??? Nej det skulle vara en KBT-terapeut, inte psykolog eller psykoterapeut!"

En annan klient: "Läkaren sade att han hört på en föreläsning att psykoanalys saknar vetenskapligt stöd, därför ska det vara KBT, som är det enda med vetenskapligt stöd."

Exemplen ovan illustrerar hur information och marknadsföring av psykoterapi kan påverka vad som efterfrågas, i tron att valet grundas på kunskap.
Jag roade mig med att skapa en fiktiv parallell:

En metafor

En gång i tiden använde vi stålull för rengöring av kastruller med inbrända matrester. Ett nytt företag ville lansera en ny stålull på marknaden – med en tillsats av såpa.
Hur skulle man nu konkurrera med den etablerade traditionella stålullen?
Man valde att lägga all fokus på såpan i stålullen. Marknadens vanliga stålull hade alltid kombinerats med såpa efter behov, av användaren själv, men det var så självklart för producent och användare att man sällan tänkt på att särskilt omnämna detta.
Det nya företaget ville hos allmänheten inpränta ett nytt namn som fick folk att glömma begreppet stålull och övergå till det nya begreppet såpull.

Och man lade ner pengar och tid på att bevisa att såpull var effektiv. Först erbjöd man användare att få testa den nya såpullen, på kastruller som inte var alltför smutsiga.
Man lät samma personer använda gammaldags stålull, dock utan såpa, på andra lika smutsiga kastruller. Några fick jämföra med diskborste och vanligt diskmedel. Därefter skulle de rapportera resultatet. Ofta blev det en viss skillnad till såpullens fördel.
Därefter skickade man ut broschyrer till alla detaljhandlare och hushåll om såpullens bevisade effektivitet. Man ringde journalister och gav intervjuer. En enorm kampanj startades för att trumma in hos allmänheten att såpull är det som bevisligen har effekt.
Efter en kort tid var resultatet tydligt.

Butikerna fick inte sålt någon stålull, alla frågade efter såpull, för man hade hört att det var bäst, eller man hade hört att stålull egentligen inte hjälpte, det var både omodernt och okunnigt att tro att man kunde få rent med stålull.
Stålullstillverkarna försökte informera att såpa alltid hade använts efter behov som en tillsats, så i händerna på en klok praktiker var produkterna sannolikt likvärdiga. Dessutom fanns en greppvänlighet i den traditionella stålullens yta, som anpassade sig efter användarens hand – eller var det kanske så att stålulls-praktikerns långa lärlingstid hade skapat en förtrogenhet med material och kärl som var mycket svår att dokumentera? Denna erfarenhetsbaserade greppvänlighet hade utvecklats successivt under alla de år stålullen producerats, men exakt vad i stålullen eller hos användaren som gjorde dess yta så flexibel och användarvänlig hade man inte haft tid och råd att forska i eller dokumentera. Och i den mån man hade det, så ansågs dokumentationen alltför svårbegriplig och komplicerad för den snabba och effektiva användaren. De nya producenterna, som inte var förtrogna med stålulls-texternas innebörd ansåg dem flummiga. De innehöll egentligen en sorts förtrogenhetskunskap som producent och äldre användare förstod. Och de hade helt enkelt inte sett meningen med att försöka dokumentera effekten statistiskt.

Och man började få klagomål från köpare av den nya såpullen, att den saknade flexibilitet. Det föreföll som om den nya tidens såpullsproduktion, med tillsatt såpa redan i produktionen, ibland sänkte den färdiga produktens användbarhet, emedan doseringen av såpmängd inte anpassades till det kärl som skulle rengöras. Såpullsfabriken började därför tillverka såpull 1, såpull 2, såpull 3 och såpull 4, med hjälpmanualer avseende smutsens typ och ingroddhet. Ganska snart kom någon innovatör på idén att utveckla såpullen genom att lägga såpan i en liten behållare bredvid stålullen och författa en informationsbroschyr för lämplig mängd tillsatt såpull vid olika typer av rengöring och kärl. På grund av den massiva kampanjen hade man fått så god ekonomi att man kunde fortsätta att statistiskt dokumentera effekt och därmed stärka sin ställning. Hemligheten med den gamla stålullens flexibilitet och de äldre användarnas märkliga förmåga att liksom dansa och leka fram rena kärl, förblev en gåta som också åtskilliga såpullsanvändare löste med intuition och fingertoppskänsla, fast producenten informerade envist att mysteriet inte existerade, utan svaret låg i såpullens inbyggda kvalité.

Att ett kärl har själ och förmåga att vara till lags, kan dra in smuts i små fickor och dölja dem med polerad yta, kan samla mögel i mellanskikt som inte syns men känns, kan gå emot sin sanna natur, kan betrakta sig själv som ett själlöst objekt och kan luras att tro att det inbillar sig sin smärta, komplicerar rengöringen på ett sätt som förtar skimret av all statistik. Och motiverar en lång lärlingstid hos flera mästare. Kanske visste de gamla stålulls-mästarna att kärl har själ?

Om sambandet Känsla – Tanke

Ett av mina starkaste ögonblick var när jag nyförlöst på KK juli 1973, i en fyrakvinnors-sal lyssnade på sjukhuskyrkans interna radio och fick en hälsning från maken med låten ”Rock me baby”. Jag grät av rörelse.

Jag blir alltid lika glad av att gråta av rörelse. Som tonåring hände det mig aldrig i andras närhet, jag var alltför kontrollerad och analytisk. Vart tar känslorna vägen då, när man fungerar sådär ständigt reflekterande? Min erfarenhet av mig själv från den tiden och andra sedan dess, är att det starka men hämmade känslolivet sublimeras till starkt intensiva tankar. Känslor laddas primärt som kroppsliga emotionella förnimmelser och de kan kallas affekter, emotioner och känslor. Men de kan också isoleras/dissocieras från kroppsupplevelse till att erfaras enbart som inre bilder och tankar. När sådana tankar blir fixerade; maniska, fobiska, förvirrande eller tvångsmässiga är de ofta starkt affektivt laddade, men personen är omedveten om känslan eller dess styrka.

Därför föredrar jag att försöka nå och förstå känslan bakom de störande tankarna, när mina klienter söker hjälp mot tvång, vanföreställningar och fobier. Ett sådant arbetssätt brukar förknippas med psykodynamisk terapi, troligen pga att kognitiv psykoterapi har betonat tanken–före–känslan som en antites till den analytiska traditionen. (Det behöver inte vara ett motsatsförhållande – i hypnos och i familjeterapi har man alltid kombinerat kognitiv och analytisk kunskap). Jag skall här dela med mig av min personliga erfarenhets betydelse för mitt val att prioritera utforskandet av känslor framför tankar i psykoterapi.

En ingång till frågan om känslornas betydelse är två starka ögonblick från mina egna utbildningsterapier. Den första terapin gjorde jag i grupp. Vi lekte och slipades mot varandra i symboldramaövningar, och vi konfronterade varandra med de frågor, reaktioner och frustrationer som uppstår när individer ska möta varandra i seriös gruppterapi. Vår terapeut försatte oss i svåra imaginativa uppdrag som jag upplevde som djupt engagerande.

Jag minns gruppens förvåning när jag brast ut i intensiv gråt efter en övning. För dem var det förvånande att just jag, som gav intryck av att alltid uppträda kontrollerat och med självbehärskning, kunde brista ut i så okontrollerad gråt. För mig var det underbart att bli så berörd av mitt eget inre, utan teoretisk förståelse, utan att riktigt veta vad i övningen det var som skakat mig, men bara ge efter för känslan och släppa ut den. Jag tyckte det var skönt att det skedde i en grupp, där ingen förväntades reagera, trösta eller åtgärda min gråt.

Nästa erfarenhet av betydelse för min terapeutiska inriktning var att gå i egenterapi individuellt. Där upplevde jag något som jag bara hade läst om i teorin och vars emotionella innebörd jag aldrig helt förstått i grunden, nämligen motstånd samt negativ och positiv överföring. Dessa tre fenomen tog sig form i mitt uppträdande, mina känslor och mina tankar och det skedde som ett resultat av att jag var helt utlämnad åt en enda person i rummet och där skulle göra det svåraste som fanns för mig inför en person i överläge; nämligen att bara vara. När jag övervunnit motståndet återerövrade jag förmågan att leka i närvaro av en människa som hade makt att såra mig och makt att känna mig älskad, om jag vågade. Som barn lekte jag bäst ensam eller med jämnåriga, i närheten av föräldrarna lekte jag på det sätt jag trodde att de skulle må bra av. Inte stöka till. Och nu satt terapeuten där som en överföringsperson – och jag förväntades ta upp vad jag ville. Jag gick i trance och jag regredierade spontant för hon gav ju noll instruktioner och jag gick spontant tillbaka till tonåren, skolåren, barndomen, spädbarnstiden och till före min födelse. Livmodern jag befann mig i lämnade jag en månad för tidigt och det kändes bra. Kuvösen/värmeskåpet kändes acceptabelt för jag visste ju inget annat. Dock infann sig i trancen en retroaktiv känsla av frånvaro av något som borde funnits. Att missa den första attachmentperioden bidrog säkert till att jag behövde återuppleva det hela i närvaro av min terapeut, som satt där och tog emot. Med tyst värme, tyst intresse och tyst engagemang. Under en session drev mitt omedvetna behov att testa andras berättelser om sin terapi på min egen terapeut, mig att föreslå min terapeut en intellektuell tolkning av mitt eget beteende i någon situation som jag inte längre minns. Hon lät sig inte förföras att haka på, utan reagerade med: ”Brain-fucking ägnar vi oss inte åt här, det får du göra någon annanstans.” Jag blev ganska paff. Det var ett ypperligt exempel på vad analytiker kallar nödvändig frustration. Heder åt hennes minne; Inga Wilhelmsen Allwood. Hon insåg att just jag utvecklades bäst av att släppa all intellektuell kontroll, fråntas struktur och lita till de känslor som bara kommer i stunden. Eller så jobbade hon alltid på det sättet, och jag hade tur.

Jag är således mycket influerad av mina egna erfarenheter när jag framhåller värdet av psykodynamisk-existentiell inriktning, baserad på egen personlig insikt om innebörden av de fenomen som teorierna beskriver. Min terapi påverkade mig djupt i terapeut-, hustru-, kvinno- och vara-i-världenrollen, jag fick en djupt stabil tillit till mina spontana inre processer och en tro på att man finner det man behöver om man får vara ifred från krav, ambitioner, hemläxor, behandlingsplaner, mål och avtal. Jag använder sådant också, för det finns många klienter som behöver det, i synnerhet de som har relationsproblem pga att de lever ut negativa känslor impulsivt och sårande, innan de hinner tänka. Men dessa, som jag vill kalla pedagogiska inslag, är lätta för oss terapeuter att lära sig och att åstadkomma, så dessa metoders berättigande behöver sällan motiveras. Den psykodynamiska relationskonsten är svårare att förstå. Konsten att bedriva sådan terapi fokuserar på medvetandetillstånd, tillit till omedveten kunskap, trygghet, process, respekt, ödmjukhet, mod och pålitliga gränser. Samt inte minst, ett genuint intresse för människans outgrundliga resurser. Klientens inre värld fascinerar mig alltid mycket mer än tekniska kommunikationsstrategier.

Jag har här försökt att berätta om något ganska ogripbart, som vanligtvis upplevs via tyst kommunikation. Tystnad blir plötsligt ett samtalsämne här i rummet, där jag sitter just nu. Min man avbryter mig i mitt skrivande och vill dela med sig av sina associationer i sitt eget skrivande. Jag lyssnar en stund och avbryter honom sedan med att jag behöver fokusera på mitt. Han utbrister med en intensivt sydländsk gest att jag minsann har radion på med rappmusik och annat störande, trots hans behov av tystnad för att kunna fokusera. Jag stänger radion. Tore säger: ”Jag älskar tystnad. Jag kan hålla på att tala om tystnad en hel dag.” Sedan skrattar han. Jag också, samtidigt som jag måste få tyst på honom, för när han är på det humöret kan han få associationsdiarré. Jag begrundar min egen brist på den sortens associativa ordlekshumor som han har och som jag önskar att jag hade lite mer av.

Jag är lyckligt lottad som har ett meningsfullt arbete och en stimulerande varm kärleksrelation. Det ger kraft att möta motgångar och problem när sådana dyker upp. Många vågar ju inte njuta fullt ut här och nu, av rädsla att därmed dra på sig olycka som någon sorts konsekvens eller straff för övermodet att vara spontant okontrollerat (barnsligt) lycklig. Jag tänker tvärtom: Det gäller att njuta av det goda, för då har man desto mer livskraft när svårigheterna dyker upp, för det gör de, det hör till lotten att vara människa.

Vi får inte underskatta betydelsen av våra professionella eller privata kärleksinsatser till gagn för livet och kärleken. Alla påverkar, alltid, oavsett om vi ägnar oss åt dialoger eller större grupper. Alla kan bidra till en bättre värld, var och en från sin horisont och funktionsnivå.

www.carolussons.se